申请人（单位）

社会保险编码

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受伤职工姓名

性别

学历

出生年月

通讯地址

联系电话

身份证号码

事故地点   

（街道）

职业、工种或

工作岗位

建立劳动关系时间

事故时间

年  月  日

  时   分

受伤害部位

初诊时间

医疗费用总额

（初算）

受伤害经过简述（事故时间、地点、受伤原因、受伤过程、诊断结论）：

受伤职工签名：

                            年     月    日

用人单位申请意见：

  法定代表人签字：

                                                 （单位印章）

      年     月    日

受理意见：

                                          （受理机关盖章）

受理日期：     年    月    日

事实调查审核意见：                                                                

（调查审核机构盖章）

经办人签名：

  年    月    日

工伤认定结论：

依据《工伤保险条例》第    条 第    款 第    项的规定，认定/视同该起事故为工伤事故，对           （职工）                    （伤害部位和程度）认定为工伤。

如对本认定决定不服，可在本决定书送达之日起60日内，向    人民政府或者上

级人力资源和社会保障局申请行政复议；或者在三个月内直接向宁波市    人民法院提起行政诉讼。

（认定机关盖章）

                 年    月    日       

备注：

1.本表适用于参保工伤职工医疗费用总额在一定额度以下且达不到伤残等级的工伤事

故认定；

     2.提出申请时需填写本表一式四份，用人单位一份，受伤职工一份，经办机构一份，认定机关一份。