《宁海县城镇职工基本医疗保险暂行规定》已经2009年4月30日第38次常务会议审议通过，现予发布，自2009年5月1日起施行。

 

                                县  长

二○○九年四月三十日

 

宁海县城镇职工基本医疗保险暂行规定

 

第一章  总  则

 

第一条  为保障城镇职工的基本医疗，建立和完善全县城镇职工基本医疗保险制度，根据国家、省、市的有关规定，结合本县实际，制定本规定。

第二条  本规定适用于本县行政区域内的城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体经济组织（以下统称用人单位）及其职工和灵活就业人员、失业职工（以下简称参保人员）。

参加基本医疗保险的所有用人单位和参保人员，应当参加基本养老保险。

第三条  用人单位应依照本规定参加基本医疗保险，基本医疗保险包括住院医疗保险和门诊医疗保险。对外来务工人员和参加职工低标准养老保险的本县户籍职工，用人单位可以先行为其办理参加基本医疗保险中的住院医疗保险，具体办法另行制定。

灵活就业人员和失业职工可自愿选择参加基本医疗保险或住院医疗保险。参加住院医疗保险的，除特别规定外，均按基本医疗保险的有关规定办理。

第四条  建立城镇职工基本医疗保险制度必须坚持下列原则：

(一)基本医疗保险的筹资和保障水平应与经济和社会发展水平相适应；

(二)城镇所有用人单位及其职工都应当参加基本医疗保险，并实行属地管理；

(三)基本医疗保险费由用人单位和参保人员共同承担；

(四)基本医疗保险基金在全县范围内实行统筹，并实行社会统筹和个人帐户相结合；

第五条  县劳动保障行政部门主管基本医疗保险工作，其所属的医疗保险经办机构（以下简称医保机构）具体负责基本医疗保险管理工作。

卫生、财政、税务、物价、药品监督、审计、工会等部门应当按照各自职责协同做好本规定的实施工作。

　

第二章  基本医疗保险费征缴和管理

 

第六条  医疗保险费按照下列办法按月缴纳：

(一)在职职工按上一年度本人月平均工资作为缴费基数，由本人按缴费基数的2%缴纳基本医疗保险费，由用人单位按月在其工资中代扣代缴。

职工上年度月平均工资高于宁波市上年职工社会月平均工资300%的，按宁波市上年职工社会月平均工资的300%确定其缴费基数；职工上年度月平均工资低于宁波市上年职工社会月平均工资60%的，按宁波市上年职工社会月平均工资的60%确定其缴费基数；

(二)用人单位按在职职工缴费基数之和的8% 缴纳基本医疗保险费；

(三)灵活就业人员和失业职工以宁波市上年职工社会月平均工资的60%为缴费基数。参加基本医疗保险的，按缴费基数的10%缴纳基本医疗保险费。单独参加住院医疗保险的，按缴费基数的5%缴纳住院医疗保险费。

基本医疗保险费不得减免，不计征税费。

政府按本年度参加基本医疗保险的职工缴费基数之和的0.5%予以补贴。

第七条  （复员）军人、外地调入本县、新参加工作和重新就业等各类新增人员有当年缴费基数的，由用人单位按实申报；无当年缴费基数的，由用人单位根据职工本人工资情况按规定确定。

第八条  参保人员退休时实际缴纳医疗保险费满15年的，退休后不再缴纳医疗保险费；退休时实际缴纳医疗保险费不足15年的，办理退休手续后按2007年宁波市职工社会月平均工资为缴费基数（以下简称“退休缴费基数”），按规定缴费比例一次性缴纳医疗保险费至满15年。退休人员单独参加住院医疗保险的，按退休缴费基数的5%比例补足住院医疗保险费满15年后享受住院医疗保险待遇;退休人员参加基本医疗保险的，先按退休缴费基数的5％比例补足住院医疗保险费满15年，再按退休缴费基数的1.5%比例缴纳基本医疗保险费至75周岁（最长缴费年限15年，70周岁以上的缴纳5年），补足后享受基本医疗保险待遇。

第九条  在本规定实施前按有关政策一次性提留医疗保险费并已移交给医保经办机构管理，享受住院医疗保险和发放门诊包干费的企业退休人员，停发门诊包干费，按本规定享受基本医疗保险待遇。

第十条  参保人员按国家规定办理退休后并在本县办理领取养老金手续的，可按规定享受基本医疗保险或住院医疗保险待遇。不符合国家规定退休条件或不在本县领取养老金的参保人员（参加省、市社会保险统筹的行业单位职工除外），自到达法定退休年龄的次月起，终止医疗保险关系。

参保人员退休时,缴费年限不符合享受基本医疗保险或住院医疗保险待遇条件,用人单位或本人又不愿意补缴的,一次性终止其医疗保险关系。

终止医疗保险关系后，缴纳的基本医疗保险费或住院医疗保险费不予退还，个人帐户中的余额一次性发给本人。

第十一条  基本医疗保险费和重大疾病医疗救助金采用预缴办法，当月缴费，次月享受。灵活就业人员、失业职工、中断缴费人员按本规定第二十一条执行。

参保单位和参保人员必须按时、连续、足额缴纳基本医疗保险费和重大疾病医疗救助金。

第十二条  用人单位应当在本规定施行之日起30日内，到医保机构办理基本医疗保险申报手续。新建单位应当在办理社会保险登记之日起30日内到医保机构办理基本医疗保险申报手续。

参保单位和参保人员发生基本医疗保险登记事项变更的，应当自变更之日起30日内，到医保机构办理变更登记手续。

第十三条  参保单位应以宁波市上年职工社会月平均工资的0.3%为基数，为本单位参加基本医疗保险的在职职工缴纳重大疾病医疗救助金，灵活就业人员和失业职工由个人缴纳。退休时实际缴纳重大疾病医疗救助金满15年的，退休后不再缴纳；退休时实际缴纳重大疾病医疗救助金不足15年的，办理退休手续时，以当时宁波市上年职工社会月平均工资的0.3%为基数一次性缴纳至满15年。

第十四条  企业缴纳的基本医疗保险费和重大疾病医疗救助金可在管理费用中列支；国家机关和其他用人单位缴纳的基本医疗保险费和重大疾病医疗救助金在社会保障费中列支。

第十五条  用人单位应及时足额缴纳基本医疗保险费和重大疾病医疗救助金。用人单位未按规定缴纳的，由税务部门责令限期缴纳，逾期仍不缴或少缴的，从不缴或少缴之日起，按日加收应缴纳金额2‰的滞纳金，滞纳金并入基本医疗保险基金。

基本医疗保险费和重大疾病医疗救助金由地方税务部门按月征收，具体征缴办法由地方税务部门和劳动保障行政部门另行制定。

第十六条  职工基本医疗保险基金和重大疾病医疗救助金按县有关医疗保险基金管理办法进行管理。

第十七条  基本医疗保险基金按下列办法计算利息：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

 

第三章  统筹基金和个人帐户

 

第十八条  职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部划入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两个部分，按比例分别计入个人帐户和建立统筹基金。个人帐户和统筹基金分别运行，单独核算，不得互相挤占。

用人单位缴纳的基本医疗保险费，按以下比例计入参保人员个人帐户：

(一)45周岁以下的，按本人缴费基数的1%;

(二)45周岁(含)至退休的，按本人缴费基数的1.5%;

(三)退休人员按宁波市上年职工社会平均工资的4%。

参保人员个人帐户资金按年度划入，因缴费基数调整、跨年龄段、退休等造成当年个人帐户基金划入不足的，在次年度按规定补足。

因缴费年限不足，而按本规定第八条、第九条之规定缴纳的基本医疗保险费，不补建个人帐户。

灵活就业人员和失业职工参加基本医疗保险的，缴纳的基本医疗保险费按上述规定划入个人帐户后，全部纳入统筹基金；单独参加住院医疗保险的，缴纳的住院医疗保险费全部纳入统筹基金，不建立个人帐户。

第十九条  当年个人账户用于支付门（急）诊医疗费、在定点零售药店购药的药费；个人账户历年结余资金用于支付门（急）诊、在定点零售药店购药的药费和住院（家庭病床）医疗费中应由个人自负、个人承担的医疗费，同时用于支付医保乙类药品、乙类医疗服务项目和转外地就医所发生的医疗费中按规定应先由个人自行承担部分的医疗费。统筹基金主要用于支付住院、门（急）诊和家庭病床医疗费。

遇到特殊情况造成基本医疗保险基金入不敷出时，由医保机构提出申请，经劳动保障行政部门审核并报县政府批准后，由财政拨给垫付资金。

第二十条  个人帐户的本金和利息归个人所有，用于规定范围内的医疗消费，可以结转使用和继承。

 

第四章  基本医疗保险待遇

 

第二十一条  基本医疗保险待遇按照以收定支、收支平衡的原则确定。

参保单位和职工按规定缴纳基本医疗保险费后，参加医疗保险的职工从次月起开始享受基本医疗保险待遇；灵活就业人员和失业职工首次参加医疗保险的，在按时连续足额缴费满6个月后，开始享受医疗保险待遇。参保人员可以在医保机构确定的定点医疗机构就医，也可按规定到定点零售药店购药。

参保单位及其职工、灵活就业人员、失业职工未按规定缴纳基本医疗保险费和重大疾病医疗救助金的，不能享受基本医疗保险和重大疾病医疗救助待遇。

参保单位及其职工按规定一次性足额补缴应缴期间的基本医疗保险费、重大疾病医疗救助金和滞纳金的，从补缴的次月起，可重新享受基本医疗保险待遇。补缴期间职工发生的医疗费，由用人单位按基本医疗保险待遇予以解决。

灵活就业人员和失业职工未按规定缴纳基本医疗保险费和重大疾病医疗救助金在连续欠缴3个月（含）内的，按规定一次性足额补缴应缴期间的医疗保险费、重大疾病医疗救助金和滞纳金后，视作连续缴费，不影响其医疗保险待遇；连续欠缴期超过3个月的，欠缴期间的医疗保险费和重大疾病医疗救助金不予补缴，须重新申报办理缴费手续，按时连续足额缴费满6个月后，方可重新享受医疗保险待遇。

第二十二条  基本医疗保险用药范围、医疗服务设施范围、诊疗项目和支付标准等由劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。

第二十三条  参保人员一个医保年度内普通门（急）诊和在定点零售药店购药中所发生的按规定列入医保支付范围内的医疗费（以下统称“年度费用”），先由当年个人帐户资金支付。当年个人帐户资金不足支付后，由个人自负一定额度，然后再由统筹基金按规定比例支付。参保人员年度内自负额度为：45周岁以下900元，45周岁（含）以上至退休600元，退休人员300元。年度费用超过自负额度且在5000元以内的，由统筹基金按以下比例支付：县内社区卫生服务机构为75%，其中70周岁（含）以上人员为90%；县内定点医疗机构（含异地定居、长驻外地工作的参保人员选择的当地医保定点医疗机构）和定点零售药店为65%；县外定点医疗机构为60%。

参保人员每次在定点医疗机构住院（家庭病床）所发生的医疗费中列入医保支付范围的费用，在统筹基金起付标准内和个人承担的部分由历年个人节余资金支付，统筹基金起付标准以上部分的医疗费，由统筹基金、历年个人账户节余资金、个人共同分担。

参保人员就医购药使用的乙类药品中，原自付比例为5％的乙类药品，自付比例下调至3％。

第二十四条  统筹基金起付标准按医疗机构的不同等级设立：一级及以下医疗机构300元；二级医疗机构600元；三级医疗机构900元。年度内多次住院的按最高级别医疗机构起付标准计算一次。

每次住院均设住院起付标准。在一个年度内，第二次及以上住院的按规定住院起付标准的50%计算。

统筹基金起付标准以上部分的医疗费用，按以下办法支付：年度内住院医疗费（含统筹基金起付标准费用）累计在宁波市上年职工社会年平均工资4倍以下（含4倍）的部分，参保人员承担20%（退休人员承担15%），其余由统筹基金支付。

恶性肿瘤等特殊病种的部分门诊项目医疗费用可列入统筹基金支付范围，起付标准为年度内500元，起付标准以上部分由统筹基金支付85%，参保人员承担15%。具体管理办法由劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。

参保人员因特殊病种治疗需进行多次住院的，每年按首次住院的定点医疗机构等级计算一次住院起付标准；因瘫痪、恶性肿瘤等病种设立家庭病床的，每半年作为一次住院费用计算。具体管理办法由劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。

统筹基金支付范围内年度累计医疗费在宁波市上年职工社会年平均工资4倍以上部分，由重大疾病医疗救助金支付90%，参保人员承担10%。年度内累计支付重大疾病医疗救助金限额为30万元，超过部分不予支付。

第二十五条  参保人员因病经批准转往宁波市外定点医疗机构就医而发生的统筹基金支付范围内的医疗费，在个人自行承担5%后，再按第二十三条，第二十四条办理。

参保人员定居外地或长驻外地工作，在当地基本医疗保险定点医疗机构住院就医而发生的医疗费用，符合基本医疗保险基金支付范围的，经医保机构审核，按第二十三条，第二十四条办理。

参保人员出差、外出学习、探亲期间，在异地公立医院急诊（需急诊手续证明）发生的医疗费用，符合基本医疗保险基金支付范围的，按第二十三条、第二十四条办理。其中，急诊住院的先由个人自行承担10%，再按上述规定办理。

第二十六条  参保人员因病情需要，进行属于基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围内的检查治疗、医疗设施服务及使用基本医疗保险乙类目录药品的，先由个人按规定自行承担部分医疗费后，再按第二十三条、第二十四条、第二十五条办理。

第二十七条  下列医疗费不属于医疗保险基金支付范围：

(一)在基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施和支付标准范围以外的医疗费；

(二)未按规定就医、购药发生的医疗费；

(三)因违法犯罪、自残或自杀、斗殴、酗酒、吸毒等行为所发生的医疗费；

(四)因机动车交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及有其他赔付责任发生的医疗费；

(五)出国、出境期间所发生的医疗费；

(六)参保人员被暂停、中止享受医疗保险待遇期间发生的医疗费；

(七)工伤医疗费和生育医疗费；

(八)其他按规定不予支付的医疗费。

第二十八条  企业在参加基本医疗保险的基础上，可以建立职工补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额4%以内部分，从应付福利费中列支；应付福利费不足列支的，经财政部门核准后可列入成本。

第二十九条  国家公务员参加基本医疗保险后，可按国家有关规定享受公务员医疗补助，具体管理办法另行制定。

第三十条  参保人员因医疗费用个人承担过多而影响基本生活的，所在单位应给予适当补助。

第三十一条  离休人员、在乡二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，经费按原渠道解决，具体管理办法另行制定。

第五章  医疗服务和费用结算

 

第三十二条  基本医疗保险的医疗服务由定点医疗机构和定点零售药店承担。

经各级卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，经药品监督管理部门批准，持有《药品经营企业许可证》和《营业执照》的药品零售药店，均可向劳动保障行政部门申请定点医疗机构和定点零售药店资格。

定点医疗机构和定点零售药店由劳动保障行政部门审查确定后，颁发定点医疗机构和定点零售药店资格证书，并向社会公布。医保机构与定点医疗机构和定点零售药店签订协议，明确各自的权利和义务。医保机构受劳动保障行政部门委托对定点医疗机构和定点零售药店进行经常性的监督、检查，定点医疗机构和定点零售药店应予支持、配合。

定点医疗机构和定点零售药店管理办法由劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。

第三十三条  对定点医疗机构实行分类管理，逐步推行医药分开核算、分别管理制度，形成医疗服务和药品流通的竞争体制；合理控制医药费用水平。

第三十四条  定点医疗机构和定点药店应当加强内部管理，严格按照医疗保险有关规定及医疗诊治技术规范和药品销售规定提供医疗、购药服务，保证医疗和药品质量，为参保人员提供优质、高效、合理的基本医疗服务。

定点医疗机构和定点药店应当严格执行价格主管部门规定的收费标准和药品价格。

第三十五条  参保人员在定点医疗机构就医、定点零售药店购药时，应当提供《医疗保险证历本》。定点医疗机构和定点零售药店应当核对参保人员的医疗保险凭证。

第三十六条  参保人员因病情需要转外地就医的，由县级定点医疗机构的副主任医师以上职称医师（或科主任）提出转外地就医意见，经该医疗机构出具转院证明后，凭转院证明和《医疗保险证历本》到医保机构办理转院审批手续（就医管理办法另行规定）。转外地限于宁波市、本省省级和上海市市级的定点医院。

第三十七条  参保人员在本县定点医疗机构住院发生的基本医疗保险支付范围内的医疗费，个人负担的部分，医疗机构和零售药店应当向参保人员收取；医疗保险基金支付的部分，由医保机构与医疗机构和零售药店结算。具体结算办法由劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。

第三十八条  参保人员在统筹地区以外的医疗机构住院发生的医疗费先由个人垫付，由用人单位或个人在规定的时间内凭《医疗保险证历本》、病历、处方、出院小结、医疗费有效票据及费用明细清单等到医保机构审核结算。

第三十九条  参保人员参保前所住医院不是定点医疗机构的，参保后应当转入定点医疗机构。确因病情危重不能转院的，用人单位应在参保后3日内到医保机构办理登记备案手续，出院后按有关规定结算参保后的医疗费用。

第六章  法律责任

 

第四十条  对在城镇职工基本医疗保险中发生的违法或违规行为，依照《宁波市城镇职工基本医疗保险规定》和其他有关法律法规，进行处理或处罚。

 

第七章  附  则

 

第四十一条  基本医疗保险缴费率和待遇标准，根据社会经济发展和基本医疗保险基金收支平衡情况需要调整的，由县人民政府决定。

第四十二条  医保机构所需经费，列入财政预算，由县财政拨付。

第四十三条  参保人员在参加基本医疗保险之前发生的医疗费用，按原办法处理。

因突发流行性疾病或不可抗拒因素造成大范围的急危重病人，所发生的医疗费用，由县人民政府协调解决。

第四十四条  本规定所称的灵活就业人员，是指在国家规定的劳动年龄段内，具有本县户籍的，以非全日制、临时性和弹性工作等灵活形式就业的人员。

第四十五条  本规定所称年度是指当年5月1日到次年4月30日。

第四十六条  宁波市上年职工社会平均工资以宁波市统计局公布的数据为准。用人单位申报缴费基数，应按国家统计局规定列入工资总额统计口径的项目计算职工工资。

第四十七条  本规定由县劳动保障行政部门负责解释。

第四十八条  本规定自2009年5月1日起施行。《宁海县城镇职工基本医疗保险暂行规定》（宁海县人民政府令第13号、第14号、第16号）同时废止。