带头人

中文

外文

性    别

近期小两寸

正面免冠

证件照片

（JPG）

国    籍

出 生 地

出生日期

19  年  月  日

证件类型及证件号码

固定电话

电子邮件

手    机

(拟)创办企业名称

(拟)创办

企业时间

(拟任)职务

已获荣誉及

职称

□国内外院士  □正教授或研究员  □副教授或副研究员  □国家千人计划专家 □省级海外引才专项计划

教

育

经

历

（从本科填起）

学位(加注英文)    开始时间   结束时间   国家    院校    专业

工

作

经

历

工作职务（加注英文）  开始时间   结束时间   国家    单位  类型

是否有创业经历

如有，请描述创办公司的相关情况，包括公司名称、创办时间、主营业务、创业成果和企业创办人、资本构成及股权结构，请特别说明申报人的股权情况及与在宁波新成立的公司之间的关系。