企业名称（盖章）

企业地址

法定代表人

联系电话

传真

经营范围

主要产品

项目审批机关批复的生产能力

（注明单位）

上年度实际生产能力

（注明单位）

淘汰落后产能任务

        （注明单位）

实际淘汰落后产能

            （注明单位）

企业基本情况（上年度）

职工人数

                人

固定资产净值

           万元

销售收入

               万元

利税总额

万元

其中：利润

                                万元

涉及淘汰落后产能有关情况（上年度）

职工人数

人

固定资产

净值

             万元

销售

收入

                万元

利税总额

万元

其中：利润

                                万元

淘汰落后产能效果

年新腾出用能空间

（折标煤）

吨

腾出土地或厂房

土地

（亩）

减排(吨)

COD

NH₃-N

厂房

（平方米）

SO₂

NO_X

拆除设备或生产线名称

规格型号

数量

关停

时间

拆除时间

最终去向

乡镇（街道）验收意见：

验收组负责人（签字）

（主管部门盖章）

年      月      日

县淘汰办验收意见

验收组负责人（签字）

                                                            （主管部门盖章）

                                                              年      月      日