企业名称

企业地址

当地乡镇、街道初审意见

（盖章）：

负责人

联系电话

联系人

电话

开户银行

银行账号

淘汰落后产能（工艺、设备）简况（包括：淘汰的主要设备、生产能力、淘汰时间、淘汰设备去向，前三年的用能量等）：

县经信局审核意见（盖章）：

申请补助（奖励）资金额度

万元

申请企业承诺:本企业郑重承诺，提交的申请材料和数据真实准确，如与事实不符，承担相应的法律责任。

申请企业：（公章）                                             法定代表人：（签字）

                                                                   年       月       日

县财政局审核意见（盖章）：