企业名称

（盖章）

企业地址

当地乡镇、街道初审意见（盖章）：

法人代表

联系人

联系电话

开户银行

银行账号

能源审计

能源监察

能效测试

情况

委托单位

列项文号

实施企业

能源审计□

能源监察□

能效测试□

电平衡测试□

（选择打√）

1

6

2

7

3

8

县经信局审核意见（盖章）：

4

9

5

10

审计、测试

报告完成日期

申请补助经费（万元）

投资项目节能

评估和审查情况

项目名称

计划总投资

（万元）

项目年能耗（吨标煤）、新增变压器容量（KVA）

委托能评机构

县财政局审核意见（盖章）：

能评报告编号

实际发生

费用（万元）

申请补助

金额（万元）

审查批复文号

核实情况及

同意补助金额