企业名称

法人代表

经营地址

联系电话

营业执照号

银行帐号

企业类型

企业全部从业人数

申请补贴起讫时间

 年     月     日至       年      月     日

乡镇（街道）、开发区劳动和社会保障机构初审

意见

初审人（签名）：

                                 （单位盖章）

                                  年     月     日

以下由市就业管理服务机构审核填写

申报年度平均参保人数

终止或解除劳动关系人数

退休、死亡、入伍和升学人数

减员比例（%）

累计缴纳失业保险费（单位部份）              元，按50%核发

符合补贴金额：（大写）                              ￥            。

经办人（签名）：

审核人（签名）：                                （单位盖章）

                                       年    月    日