姓名

性别

文化程度

现居住地

户籍所在地

          街道（乡镇）

身份证号码

原工作单位

失业证号

就  业

登记时间

人员类别

□城镇4050  □低保    □因病致贫

联系电话

手机号码

已告知本人到法定退休年龄时，可享受灵活就业社会保险补贴月数最多为      个月

   申请人确认签字：_­                            申请日期       年    月   日

受理

部门

初审

意见

经审核，该人员已按规定缴纳各项社会保险费，从       年      月起符合享受灵活就业社会保险补贴，享受标准按月最低缴费基数的三分之二计发，本期发放     个月（其中补发    个月）。

经办人（签名）：                            

初审人（签名）：                                

                                             年    月    日

市就业管理服务处

审核

意见

审核人（签名）：

单位盖章

年    月    日