单位名称

法人代表

地    址

联系电话

开户银行

银行帐号

申请补贴起讫时间

 年      月      日    至      年      月      日

申请补贴人数

其中被征地人员人数

申请补贴月数

联系手机号码

单位申请人

申请日期

乡镇（街道）、

开发区劳动和社会保障服务机构

初审意见

初审人（签名）：

                                 （单位盖章）

                                  年     月     日

市就业管理服务机构审核意见

经审核，该单位符合补贴条件人数        人、月数        个月

金额：（大写）                                     ￥          元

经办人（签名）：

审核人（签名）：                                （单位盖章）

                                       年    月    日